看護師失格？ ９人の看護師が語る ミスをした時に私たちがとった行動

異動をしたら、ミスを連発してストレスに

S.Tさん(27歳女性)
当時の勤務先：大学病院

大学病院に２年間勤めていた元看護師です。
元々内科に勤めていたのですが、突如の異動で混合の特別病棟に配属されました。
その結果、看護師であることが耐えきれず辞めてしましました。

原因は自分自身がミスを連発したからです。
例えば、ドレーンの操作を口頭でしか教わってない状態で、１人で廃液を実行しました。
ドレーンを閉めた時に陰圧がかかっておらず、廃液の妨げになりました。
偶然、先輩の看護師が気づかなければ、そのままにしてしまったと思います。

次に、放射線管理区域の患者さんの担当になりました。
部屋の中に設置されているゴミ箱に、ゴミを捨てる決まりがある病棟でした。
しかし、空になった点滴ボトルを患者さんの部屋から出して捨ててしましました。
これも、気づかれなければそのままにしてしまったと思います。

私としては、希望していないところへ異動させられ、慣れない中で頑張っていたつもりでした。
ですが、ミスを繰り返すようになり、気持ちも落ち着かず、鬱になって看護師を辞めてしまいました。

大きなミスして耐えきれずに辞めた話

U.Yさん(28歳女性)
当時の勤務先：民間病院

看護師になって３年で辞めました。

私は、やることが多いとパニックになってしまう性格です。
新卒のころからインシデントが多いのが悩みでした。
対策として、インシデントレポートを書くときに、自分でも「こういう時ミスが多い」を調べました。
結果、業務を複数お願いされた時、パニックになることがわかりました。
なので、ミスを減らすように、チェックリストを作り、優先順位を業務に割り振ることにしました。

それ以来、少しずつミスの数は減っていたんですが、大問題を起こしてしまいました。
受け持ちの患者さんの血糖値チェックを忘れてしまったのです。
チェックリストには、「血糖値をチェックすること」ときちんと書いてあました。
それを見た気になっていたのが原因です。
間の悪いことに、患者さんはインスリン注射が必要な血糖値でした。
経過観察をして、今のところは影響は出ていません。

それ以来、仕事が行くのが怖くなりました。
「自分のミスで、患者さんを不幸にするところだった」
「対策を取ったのに、それに慢心した結果、ミスをしてしまった」
周りは「大丈夫だよ」と言ってくれるのですが、叱られないことが余計惨めに思えました。

最終的には、職場に出た時涙が止まらなくなり、頭もぐらぐらして立っていられなくなりました。
ミスが原因で、私は看護師を辞めてしまいました。

ミスは私のせい？　転職したらミスが消えた話

Y.Uさん(３２歳女性)
当時の勤務先：民間病院

看護師として働いて、７年目。
新卒からずっと同じ民間病院で働いてきました。
ミスをして辞めたいと思うことは、よくあることです。
私もミスをして看護師を辞め、やっぱり看護師に戻った経歴を持ちます。

ミスの内容は、オペ前の患者の点滴更新を忘れてしまったことです。
言い訳になるのですが、その日は１年目の新人看護師と２人で夜勤でした。
元々、人手不足なので夜勤の人数は常に足りないです。
病床も満室、適正数でいえば３、４人ほしいところが、２人で片方が新人なので実質１，５人くらい。
やまないナースコール、起こる、ヒヤリ・ハット。
仮眠もろくにとれないまま、朝になりました。
そのとき、メモを見返していたら、オペ前の点滴更新を忘れていたことに気づきました。

急いで報告したのですが、朝一からドクターにナースステーションに響き渡る声で怒られました。
「なんてことをしてくれたんだ！」とものすごい剣幕です。
患者さんは「いいよ、いいよ」っていってくれました。
ですが、私が部屋から出ると「なんなんだあの看護師！　殺す気か？！」と師長に怒鳴り散らす声が聞こえました。
患者さんの体に重大なことが起きたわけではありませんが、それ以来師長からはきつく当たられるようになりました。

新人からは露骨に無視をされ、先輩からはなじられ、病院での立場を失いました。
日に日に勤務が嫌になり、退職を決意。
その後、それを聞いた友人に別の病院の求人を勧められ、転職。
新しい職場ではミスも消え、一生懸命仕事できています。

ミスを起こしたとき、根本的な原因は何だったか考えてみると、環境もあったのではないかと思います。
満室の病棟を二人で回す、とくに片方は新人で、というのはあり得ません。
転職をしてからも夜勤は問題なくこなしています。
人も十分配置されているので、落ち着いて患者さんに対応できています。
忙しさからのヒヤリ・ハットも全く起こらなくなったので、転職してよかったと思っています。

前時代的環境でミスを連発

N.Eさん(３３歳女性)
当時の勤務先：民間病院

看護師として８年目。
国立病院とくらべ、収入が多い民間の病院へ転職しました。
ですが、ミスをたくさんしてしまい、転職しました。

ミスして転職しようと思った理由は、うちの病院は電子カルテがないからです。
大型病院なので、書いても書いても、終わることのないカルテの山が嫌です。
看護問題を多く抱える患者さんは、２，３ページ分書きます。
そして、看護師によって書き方が違うため、カルテの誤読でインシデントが発生しています。
何より、字が汚い先生や看護師が多いので、指示が読み切れずに誤薬、処置ミスが発生。
さらに、場所をとり整理しきれず、同姓同名の患者さんのカルテを間違えて医療ミスになったこともあります。

さらに、のりやテープで紙の検査結果を貼るので、きちんと貼らないといつの間にか紙がなくなります。
そして、紙カルテは破損したら取り返しがつきません。
ですが、破れそうな状況に気づかずに破損してしまうミスを起こします。

何回か電子カルテに変えるように提案しているのですが無視されます。
なので、嫌になって別の病院に転職しました。
設備環境が劣悪だと、ミスも起こります。
ミスの原因は取り除くのが難しいので、いっそ転職してしまった方が楽です。

睡眠不足でミス

A.Bさん(２７歳男性)
当時の勤務先：大学病院

私は、大学病院の外科で３年間働きました。
手術中のミスが原因で、人間関係が悪化し職場を辞めました。

私は、開腹作業中に、執刀医に機器を渡すポジションでした。
そのとき、めまいを感じ、縫合針を落としてしまったのです。

めまいの原因は睡眠不足です。
看護師が辞めても、補充されず少数で回していたので、疲れが出ました。
その日は、連勤のストレスであまり寝付けず、手術が続きふらふらでした。
執刀医には怒鳴られる、師長には嫌みを言われ、辞職。
その後、忙しくない精神科に行きました。
今は、睡眠は十分です。

ミスをして辞めたい時、原因を探してみると見えてくるものがあります。
それが職場環境であるなら、職場を変えると解消されることもあります。

転職すれば、変われる

S.Yさん(３３歳女性)
当時の勤務先：国立病院

他業種から看護師になって４年。
前の病院が嫌になり転職し、今はなんとか看護師を続けています。

慣れない看護師で、小さなミスがいくつかありました。
問題は、そのミスを「社会人だったのになんでミスするの？」とねちねちとなじられることが多かったことです。
元々社会人ということで、線を引かれていました。
休憩室も、私が入るとぴたっと会話がやみます。
そんな中、重大なインシデントを起こしました。
「社会人だからできるよね？」と投薬を一人でやらされたのです。
何の指導もなく、投薬をまかせられ、誤薬になりました。
幸い、患者さんの命に別状はありませんでした。

しかし、そのミスを師長や新米看護師からも責められ「もう嫌だ！」と思いました。
いっそ、転職して新しい職場に行くかと思い立ち、辞職。
新しい病院は入念に見学して選びました。

今は、いじめもなくほっと一安心です。

二回目のミスを起こさないために

D.Sさん(２９歳男性)
当時の勤務先：国立病院

私は看護師になって３年になります。
実は、ミスを起こして辞めたいと心から思ったことがあります。

高齢で心疾患のある患者さんがいて、心拍出量低下により、点滴をすることになりました。
その時、点滴の滴下調節を確認せず、多量の輸液投与をしてしまったのです。
本来であれば、心疾患の輸液は慎重な確認が必要になります。
未だに、自分が信じられない気分でいっぱいです。
胸部症状が現れ、患者さんが苦しんだので、すぐに対処し、心不全にならずに済みました。

主治医の先生には「患者さんを殺す気か！」と言われ、激しく怒られました。
本当にその通りだと思います。
思い返してみれば、輸液の時は一人で作業しています。
もう二度と患者さんをあんな目に合わせてたまるかと考え、このミス以来、ダブルチェックをするようにしました。
今は「辞めたい･･････、次同じミスをしたら辞めよう」と思いながら、まだ辞めていません。

理由は、同じミスはしなくなったからです。
むしろ、相互確認が当たり前になって別の看護師のインシデントも減りました。
ミスをして辞めよう、と思う前になぜミスをしたのかを振り返ってみるのも大事です。

ミスをして、変えたこと

Y.Uさん(30歳男性)
当時の勤務先：大学病院

こんにちは、ついうっかりのミスが多いと大変ですね。
私も看護師６年目ですが、慣れるまでミスが多かったです。
看護師を辞めようと思ったきっかけは、誤薬をしてしまったことです。
すごくショックを受け、もう自分は看護師として失格ではないかと思い詰めました。
せめて辞めるまでの間、誤薬は二度と起こさないようにしたいと思い。
以前から考えていた事故対策ノートを作ることにしました。

まず、ノートを三冊用意します。
それぞれのノートを分けます。
メモ用：忙しいときとか、ささっとどういうミスをしたかを書いておくためのメモ帳。
メモを見やすくまとめるノート：合間合間に、メモを具体的にアウトプットする。
反省と対策のノート：どこで何をすればよかったのかを書く。
と分けます。

例えば、同性の患者さんがいて、それぞれ確認ミスで間違った投薬をしてしまったとします。
最初のメモには、同性の患者、確認ミス、誤薬とします。
休憩時間などを使い、次のノートに、日時、発生状況を付け加えたまとめを作ります。
最後に、家に帰ってから最後のノートに自己の反省をまとめます。
ダブルチェックしなかった、患者さんが同性の場合名前も確認するなど。
どこで、どういう手順を踏めば間違えなかったかを書きだします。

最後に、反省・対策ノートに次回改善できるポイントを一つ設定します。
近くの看護師にダブルチェックを依頼する。
患者さんに投薬前にフルネームを聞いておいて、事前に作成した名前入りの投薬リストと突き合わせるなど。
特に大事なところは、字の色を変えたり、線を引いたりします。
改善できたら、ポイントにチェックを入れて完了です。
沢山ある改善ポイントが自分の成長のあかしです。

結果、他の小さなミスも少しずつですが減っています。
ミスは相変わらずありますが、ミスだけで終わらせず、自己成長につなげることが大事です。

ヒューマンエラーの常連だった私

H.Kさん(２９歳女性)
当時の勤務先：大学病院

私は、大学病院に勤務して４年の看護師です。
ミスが多く、いつも辞めたいと思っていました。
よく言われたのが「確認が確認になってない」です。

内服薬与をしようとしたら、ナースコールが鳴ってそのまま前の患者さんを忘れてまう。
配薬だけの患者さんが、実は薬を飲んでいないことがあった。
色々ありますが、自分では確認していたと思うのですが、そうではなかったようです。

怒られながら、なぜ確認が確認になってないミスを起こしたのかを考えてみました。
考えてみたら、実は簡単なことでした。
声をかけられ作業が中断したり、別の業務に意識が飛ぶとそのときやってきた業務を忘れてしまうことに気付いたのです。

そんな自分を変えるためにはどうすればいいか。
日常で確認をすることにしました。
今コップに入れようとしている飲み物は牛乳か？
ちゃんと、適量を図って料理をしているか？
「牛乳であること、確認」と言いながら、やりました。

また、業務中に同僚に声をかけられても「今の作業が終わるまで待ってください」ということにしました。
もちろん、緊急の場合は除きます。
そうして、ミスは減り日常でも確認癖が付いたので、うっかりも減りました。

ミスして辞めたいと思ったら、自分自身を振り返ってみると原因がわかります。
辞めたいという気持ちが先行する事も多いですが、一度踏みとどまってみるのもありです。